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"Pour réglementer les greffes fécales (fécalothérapie), l’organisme états-unien chargé des médicaments et de l’alimentation (la FDA) doit d’abord répondre à une question sérieuse : Que sont donc les matières fécales ?" par Bethany Brookshire

Traduction et compléments par Jacques Hallard
dimanche 17 juin 2018 par Brookshire Bethany


ISIAS Santé
Pour réglementer les greffes fécales (fécalothérapie), l’organisme états-unien chargé des médicaments et de l’alimentation (la FDA) doit d’abord répondre à une question sérieuse : Que sont donc les matières fécales ?
L’article d’origine de Bethany Brookshire a été publié le 18 mai 2018 par Science News Health sous le titre « To regulate fecal transplants, FDA has to first answer a serious question : What is poop ? »  ; il est accessible sur le site suivant : https://www.sciencenews.org/blog/scicurious/fecal-transplants-regulation?utm_source=email&amp ;utm_medium=email&utm_campaign=latest-newsletter-v2

Les pilules contenant des échantillons de fèces seront-elles utilisées dans le futur ? À l’heure actuelle, une greffe fécale implique un volontaire, un mélangeur préparateur et il n’existe pas de véritable réglementation en la matière. Marc Bruxelle/Shutterstock.

[D’après Wikipédia, « les matières fécales (ou fèces, selles, excréments, parfois fientes) sont le résidu de la digestion — substances ou particules non assimilées et masse de bactéries du tube digestif —, expulsé par l’anus lors de la défécation. Leur consistance varie selon l’espèce, l’alimentation et la santé de l’individu. Lorsque sévit une diarrhée chronique, parfois le seul remède est ... plus de selles. Cela peut sembler bizarre, mais une greffe de selles humaines en bonne santé et son écosystème bactérien peuvent signifier l’absence d’une maladie douloureuse et mortelle… » Article complet sur ce site : https://fr.wikipedia.org/wiki/Mati%C3%A8re_f%C3%A9cale ].

[Bactériothérapie fécale ou fécalothérapie ou encore greffe fécale - Photo - Escherichia coli, l’une des bactéries fécales les plus communes, ici vue grossie au microscope électronique. D’après Wikipédia, « La bactériothérapie fécale ou fécalothérapie (également nommée « transplantation fécale », « greffe fécale » ou « transfusion fécale » ou pour les anglophones « human probiotic infusion » ou HPI, expression qu’on pourrait traduire par « transplantation » ou « perfusion » probiotique humaine), est un traitement médical destiné à des patients souffrant de quelques maladies intestinales résistant aux traitements antibiotiques classiques :

Article à lire en totalité sur ce site : https://fr.wikipedia.org/wiki/Bact%C3%A9rioth%C3%A9rapie_f%C3%A9cale ].

Les greffes - appelées transplantations de microbiote fécal (fecal microbiota transplants ou FMT en anglais, [abréviation qui est reprise dans le texte à suivre] deviennent de plus en plus populaires. Si populaire que la banque de selles ‘OpenBiome’ avait déjà fourni plus de 30.000 échantillons de selles aux cliniciens et aux scientifiques depuis l’année 2012. Cependant, à l’heure actuelle, le gouvernement n’est pas tout à fait sûr de la façon de réglementer les greffes fécales. Cette incertitude vient de ce qui semble être une simple question : Que sont donc les matières fécales ? Est-ce un médicament ? Est-ce un tissu corporel ? Est-ce un peu des deux ? Alors, la greffe fécale elle-même est-elle une procédure ? C’est une toute autre catégorie réglementaire qui doit s’imposer dans ces différents cas.

Craignant que les réglementations ne réduisent le nombre des patients désespérés ou n’envoient les entreprises à des structures plus rentables, les FMT ne sont pas du tout réglementées. Cela conduit à la possibilité d’inonder le marché de prélèvements fécaux non contrôlés et potentiellement dangereux. Un groupe de médecins et de scientifiques de l’école de médecine de l’université du Maryland à Baltimore a tenté de réduire la confusion avec un plan d’action à trois voies qui aiderait à garder les greffes d’extraits d’excréments « propres » (aussi propres que puissent l’être des matières fécales). Afin de permettre aux patients d’obtenir des greffes fécales quand ils en ont besoin. Les scientifiques espèrent également encourager les entreprises à développer des produits potentiellement lucratifs pour les futurs FMT - y compris des options pour des préparations qui seraient presque exemptes d’excréments.

Une greffe fécale consiste à prendre un mélange d’excréments et de solution saline d’un donneur (parfois mélangé à l’aide d’un mélangeur de cuisine) et à l’insérer dans le gros intestin d’un patient ou dans l’intestin grêle avec un tube nasogastrique. Les entreprises travaillent sur des alternatives à cette procédure, telles que les pilules qui offrent les mêmes avantages avec moins de « facteur ick », une sorte de réaction désagréable et repoussante.

À l’heure actuelle, les FMT ont le potentiel le plus élevé de traiter les infections à Clostridium difficile. C. diff ‘[appellation reprise par la suite] est une bactérie normalement présente dans nos intestins et nos nos excréments. Mais non contrôlé, il peut s’attaquer au gros intestin. Le résultat est l’inflammation et la diarrhée chronique sévère qui peut durer des semaines ou des mois. Il y a plus de 450.000 cas estimés aux États-Unis chaque année et plus de 29.000 décès. Les médecins peuvent prescrire des antibiotiques pour éliminer les éléments causant ces troubles (ou ‘bugs’ en anglais), mais chez 20% des patients, l’infection revient à nouveau, encore et encore.

[D’après Wikipédia, « Clostridium difficile est une espèce de bactéries du genre Clostridium. Il s’agit de bacilles gram positifs, anaérobies stricts et sporulés.
Clostridium difficile est le principal agent étiologique de la diarrhée nosocomiale chez les patients sous antibiothérapie. La diffusion dans le monde depuis 2001 de souches émergentes plus pathogènes et antibiorésistantes1 pourrait être liée à l’utilisation accrue d’un additif alimentaire (sucre : tréhalose dont la bactérie peut faire son unique source de carbone) 2… » Article complet sur ce site : https://fr.wikipedia.org/wiki/Clostridium_difficile ].

Pour ces patients, les FMT peuvent être un miracle de guérison. Ils résolvent les symptômes chez 85% des patients présentant des infections récidivantes à C. difficile, comparés aux taux de succès d’environ 20 à 30% avec la prise d’antibiotiques.

Malheureusement, les FMT surviennent également avec une proportion de dangers non négligeables. Les matières fécales sont un mélange de nos déchets non digérés, avec les microbes bénéfiques qui sont nécessaires pour garder notre système digestif en bonne santé et quelles que soient les bactéries, les champignons et les virus que nous avons reçus dans le cours de nos vies et de nos occupations. Les donneurs doivent donc faire l’objet d’un dépistage des agents pathogènes susceptibles de rendre encore plus malade un patient receveur. Et les excréments doivent donc être manipulé avec soin pour éviter la contamination ou l’infection chez les personnes qui le manipulent et le reçoivent.

Le gastro-entérologue Erik von Rosenvinge de l’école de médecine de l’université du Maryland à Baltimore a interprété plus de 40 cas de FMT. « Quand j’ai commencé à les faire en 2013, je demandais aux patients d’identifier un ami ou un membre de la famille, et ils apportaient les selles et je les traitais moi-même », dit-il. Après les premiers dons, von Rosenvinge est passé à l’utilisation des selles de la banque de selles ‘OpenBiome’. Il économise ainsi de l’argent et du temps.

Pour chaque don, la banque de selles ou l’hôpital testera les excréments pour dépister les éventuels agents pathogènes. Mais qui établit la norme pour s’assurer que les personnes traitées pour C. difficile reçoivent des selles dites médicalement « propres », soit de leurs amis ou d’une banque de selles ? Eh bien, actuellement, personne.

Excrément : médicament ou tissu vivant ?

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Le premier problème est de comprendre ce qu’est réellement une FMT, du moins, en termes de la façon dont le gouvernement devrait le réglementer. Les matières fécales sont comme une drogue, en ce sens que les microbes peuvent changer le fonctionnement du corps. Mais à cause de ces mêmes microbes, les excréments sont aussi une chose vivante qui diffère d’une personne à l’autre. En fait, à certains égards, les excréments sont comme un tissu biologique, en ce sens qu’il proviennent du corps humain.

Mais alors, la FMT elle-même est quelque chose comme une procédure - il y a une méthode impliquée dans son obtention. Mais cette procédure fournit également une forme de médicament. Ou s’agit-il de la transplantation d’une forme de tissu biologique ? On remet alors cela sur le tapis…

’La FDA a été réticente à créer une nouvelle catégorie de produits régulateurs’, explique Jacques Ravel, qui étudie le microbiome et la santé des femmes à l’Université du Maryland School of Medicine. ’Ils ont essayé d’adapter les selles à l’une des catégories de produits réglementés, et il y a des limites à chaque fois que vous le faites : il y a des avantages et des inconvénients.’

En 2013, la FDA a déclaré que les FMT comptaient comme un médicament (techniquement un « produit bio-thérapeutique vivant ») en termes de réglementation, ce qui, note von Rosenvinge, « signifie que nous sommes tous individuellement des usines pharmaceutiques », produisant des médicaments une fois par jour en moyenne.

Mais les FMT n’ont pas encore reçu l’approbation de la FDA, donc en tant que médicament, et une FMT est encore considérée comme « expérimentale ». En prescrire une à un patient nécessiterait une demande pour un nouveau médicament expérimental., (ou an investigational new drug application, or IND en anglais). Ceux-ci sont associés à des essais cliniques, ce qui signifie que quelqu’un qui a besoin d’une FMT devrait probablement participer à un essai clinique pour obtenir un traitement. « À ce moment-là [en 2013], j’en avais seulement fait un petit nombre et j’ai dû m’arrêter parce que je n’avais pas d’IND », se souvient von Rosenvinge.

L’objectif de la FDA était de s’assurer que les FMT étaient sûrs pour les gens concernés. Mais les exigences signifiaient que la plupart des médecins ne pouvaient pas donner de FMT eux-mêmes. Lors d’un atelier public sur les FMT en 2013, des scientifiques et des médecins se sont prononcés contre ces exigences. En réponse, la FDA a noté qu’elle exercerait « la discrétion d’exécution. » C’est le gouvernement qui parle en quelques sortes tout en regardant poliment de l’autre côté, tandis que les médecins ont traité des patients atteints de C. difficile en dehors des essais cliniques.

Malheureusement, regarder de l’autre côté signifie que les FMT - qu’elles soient préparées à partir d’un donneur par un médecin ou achetées dans une banque de selles - sont encore complètement non réglementées. Comme les FMT gagnent en popularité pour soigner C. diff, note von Rosenvinge, cela pourrait conduire à des problèmes. ’Vous ne voulez pas que quelqu’un attrape des excréments n ‘importe où et les vende. Ce serait horrible ’, dit-il. ’Si quelqu’un utilise des selles pour les placer dans un être humain, vous voulez avoir l’assurance qu’il a été correctement traité, que le donneur a été correctement examiné, que nous faisons tout ce qui est raisonnable de faire pour minimiser le risque de causer des problèmes sanitaires’.

Les banques de selles elles-mêmes ne sont pas satisfaites de l’arrangement officiel. ’Nous travaillons tous sur un peu d’incertitude’, explique Carolyn Edelstein, directrice exécutive d’OpenBiome. À l’heure actuelle, OpenBiome filtre tous ses échantillons selon ses propres normes, parce que le gouvernement ne leur en a pas donné d’autres. Tout le monde sait que « regarder de l’autre côté » pourrait prendre fin à tout moment, selon une décision que la FDA a proposée en mars 2016. Ensuite, les IND seraient à nouveau nécessaires, et les patients pourraient ne pas avoir de chance d’être pris en compte.

Équilibrer la réglementation et l’accès

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Pour les patients, l’accès - accès bon marché - est primordial. ’Le grand défi à la fin de la journée est l’accès au traitement, et le fait que la FMT n’est vraiment pas chère comme il est effectué en ce moment’, dit Ravel. ’Actuellement, il n’y a pas de véritable alternative, même pour ceux qui ont une idée de ce qui nous attend et peuvent être capables de guérir en cas d’infection [à C. diff], mais cette pratique ne va pas être bon marché. ’

Mais pour les médecins, les scientifiques et le gouvernement, l’accès doit être équilibré avec la sécurité. « Les gens le font à la maison, et je pense que cela soulève des questions sur la sécurité des dons », note Diane Hoffman, qui étudie le droit de la santé à l’Université du Maryland. ’Est-ce que [les patients] comprennent le potentiel de contamination et de transmission de la maladie ?’

Le bon équilibre pourrait également aider à promouvoir le développement de nouveaux médicaments pour le traitement de C. difficile, - ceux qui extraient les bactéries les plus utiles, par exemple, et n’impliquent pas un lavement du patient.

À cette fin, Hoffman, von Rosenvinge, Ravel et ses collègues ont travaillé avec un important groupe de scientifiques, d’avocats, de partenaires industriels et de défenseurs des patients pour formuler des recommandations sur la réglementation des FMT, qu’ils ont esquissées en décembre dans la revue ‘Science’. Le résultat est un système léger à trois pistes.

Les FMT individuelles utilisables pour soigner en cas de C. diff et effectuées par des médecins avec des donneurs amis ou de la famille des patients, seraient classés sous la rubrique « pratique de la médecine ». Cette exception permet aux médecins d’utiliser leur expertise et leur jugement lorsqu’ils traitent des patients, à condition que les traitements qu’ils utilisent sont légalement disponibles. Aucune approbation de la FDA ou IND ne serit requis. « Nous faisons confiance au médecin pour faire ce qui est dans l’intérêt du patient », explique Hoffman.

D’autre part, les banques de selles seraient réglementées comme les banques de tissus. Ils devraient se conformer aux bonnes pratiques de fabrication et de sécurité, avec une filtration et un test de leurs donneurs. Les banques devraient également suivre les patients qui reçoivent des dons et soumettre leurs données à long terme à un registre national. Les banques seraient libres de vendre des échantillons de FMT, mais seulement pour traiter C. diff. Toute autre utilisation pour laquelle la FMT n’a pas été approuvée nécessiterait un essai clinique.

La troisième piste serait pour les « produits à base de selles ». Il s’agirait de pilules ou de systèmes de distribution qui offrent, disons, des combinaisons de microbes, plutôt que la pratique actuelle qui consiste à « nettoyer un excrément », note von Rosenvinge. Ceux-ci seraient réglementés en tant que produits biologiques ou médicaments.

En pratique, cela signifierait que les banques de selles et les greffes de selles seraient réglementées, considérées plutôt comme des banques de cellules et de tissus et des transplantations. D’autre part, les « produits à base de selles » seraient davantage réglementés comme des médicaments. Quoi qu’il en soit, les patients devraient être informés de tous les risques associés à une FMT.

Un continuum

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Selon certains scientifiques, professionnels de la santé et partenaires de l’industrie, la réglementation des greffes fécales pourrait être divisée en fonction de la personne qui fournit le produit et du produit lui-même. Les produits « dérivés de selles » seraient davantage réglementés, comme le sont les médicaments biologiques, les selles elles-mêmes étant plus réglementées qu’un tissu corporel.

Les différentes situations sont représentées dans le schéma ci-après, allant des méthodes les moins manipulées (à gauche), aux plus manipulées (à droite). On y représente ces différents cas de figure : échantillons de selles « fraîches » transférés directement à partir d’un individu donneur ; extraits de selles congelées dans une banques spécialisée ; matières concentrées de microbiote présenté en capsules ; excréments de plusieurs donneurs mélangés ; regroupements afin de réaliser des opérations en commun pour des microbiotes d’origine biologique ; mélanges de cultures bactériennes distribuées sous forme de pilules administrées par voie orale.

https://www.sciencenews.org/sites/d...

D.E. Hoffmann et al. / Gut Microbes 2017 (CC BY-NC-ND 4.0)

« Je pense que le point remarquable de ce projet de réglementation est que les banques de selles doivent être réglementées et qu’il faut une collecte rigoureuse des résultats », explique Kelly Hills, bioéthicienne chez ‘Rogue Bioethics’ . Il convient de tout suivre : les recettes et la filière entière. Nous avons des précédents historiques [comme la fécondation in vitro] où nous n’avons pas suivi suffisamment les résultats, et 20 ou 40 ans plus tard, nous nous sommes battus nous-mêmes. Ce serait bien d’apprendre aussi de nos erreurs passées !’

Ceci est particulièrement important parce que si les FMT ont des avantages très nets pour soigner en cas de C. diff à court terme, personne ne sait vraiment quels seront les effets à long terme. ’Nous n’avons pas beaucoup de [données à long terme] en ce moment’, note M. Hills. ’Nous savons que lorsque vous changez le microbiome intestinal de quelqu’un, vous changez beaucoup de choses dans sa vie. Nous avons des histoires anecdotiques de gens qui perdent beaucoup de poids, par exemple, ou les désirs alimentaires des gens changent. Mais la nature d’une anecdote n’est pas une donnée de caractère scientifique. Un registre pourrait aider les scientifiques à savoir exactement ce que les greffes ont donné et quels sont leurs effets à long terme.

Mais ’la pratique de la médecine’ pourrait laisser trop de marge de manœuvre aux médecins pour tenter des pratiques et essayer la FMT pour des choses qu’ils ne devraient probablement pas faire, s’inquiète Leigh Turner, bioéthicien à l’Université du Minnesota à Minneapolis… La pratique de la médecine ’n’est pas un frein à la publicité ou aux revendications promotionnelles’, note-t-il.

Le groupe à l’origine de la proposition de cette politique a pris soin de ne pas faire obstacle à la poursuite du développement de médicaments. Cette troisième piste a été conçue dans l’espoir de promouvoir des produits à base de selles, de sorte que les entreprises pourraient être encouragées à en poursuivre davantage. Mais si les FMT ne sont pas précisées, pourquoi les entreprises - et encore moins les patients – voudraient prendre des risques pour les réparer éventuellement ? Avec les FMT disponibles gratuitement, il pourrait être difficile de recruter des patients pour des essais cliniques potentiels avec de nouveaux médicaments. ’Si vous avez une solution bon marché qui fonctionne et que vous avez un patient touché avec C. difficile, ce patient ne voudra pas entrer dans un essai avec un cas de placebo’, note Ravel. Après tout, que se passerait-il s’ils obtenaient le placebo ? Ils veulent une cure, un traitement, pas un jeu de roulette.

L’énoncé de la politique n’est pas une politique, et la FDA n’a pas fait d’appel final. Mais regarder de l’autre côté ne va pas la couper à long terme. Les FMT ne sont utilisées que pour les infections à C. difficile récurrentes, au moins en ce moment. Mais les scientifiques s’intéressent à ces pratiques pour beaucoup d’autres choses. ’Vous pouvez entrer dans des zones de science-fiction étranges. Les athlètes commenceraient-ils à faire des FMT pour essayer d’améliorer leur temps lors du Tour de France, par exemple ? Pourriez-vous perdre du poids ? ’, note Hills. Certains d’entre elles pourraient être des options lucratives pour certaines entreprises. Et parce que les FMT sont si faciles à réaliser, les gens font déjà les manchettes avec les méthodes du bricolage.

Quoi qu’il en soit, un manque de réglementation n’est pas une stratégie à long terme. Les gens vont trouver d’autres utilisations pour les excréments, et la FDA devra être préparée quand ils le feront.

Note de l’éditeur : Ce texte a été mis à jour le 21 mai 2018 pour corriger le titre de Carolyn Edelstein qui est bien ‘Executive Director’ (directrice exécutive) et non pas ‘CEO’ (PDG) chez ‘OpenBiome’.

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Articles déjà postés sur le site ISIAS en rapport avec le sujet de cet article :

’Des bactéries intestinales datées du Miocène (12 millions d’années) ont co-évolué avec les Hominidés et les transplantations fécales sont maintenant utilisées comme bactériothérapie’, par Jacques Hallard, lundi 1er août 2016

’Notre monde intestinal méconnu : le microbiote humain’ par la Dr Eva Sirinathsinghji, jeudi 30 juillet 2015 français

’La flore microbienne intestinale (microbiote) influence la prédisposition et les traitements des cancers’ par la Dr Eva Sirinathsinghji, jeudi 13 août 2015 - français

’Comment les microbes influencent notre esprit, notre humeur et notre comportement’ par le Dr Eva Sirinathsinghji, dimanche 7 juin 2015 - français

’Un ensemble de microbes intestinaux peut déclencher la maladie de Parkinson’ par Laurel Hamers, dimanche 11 décembre 2016 - français

’L’étonnante biodiversité des écosystèmes microbiens et leurs effets sur la santé’ par Jacques Hallard, samedi 1er août 2015 - français

’La matière microbienne sort de l’obscurité _ Des scientifiques identifient des bactéries qui défient les règles établies de la biochimie’, par Laura Beil, mardi 22 novembre 2016

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Traduction, compléments entre […] et intégration de liens hypertextes par Jacques HALLARD, Ingénieur CNAM, consultant indépendant – 17/06/2018

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